KARTA REKRUTACYJNA dla uczestnika projektu

Imię

Nazwisko

Pesel

Adres zamieszkania

Ulica, nr budynku, nr lokalu:

……………………………………………………………………………………….

Miejscowość, kod:

……………………………………………………………………………………….

Weryfikacja: informacja z Urzędu Miasta Inowrocławia

Niesamodzielność

Czy jest Pan/Pani osobą niesamodzielną?

(osoba niesamodzielna to taka, która ze względu na podeszły wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku                  z niemożnością wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego)

□ Tak, jestem osobą niesamodzielną i załączam opinię lekarza                      o niesamodzielności

□ Tak, jestem osobą niesamodzielną i załączam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

□ Nie, nie jestem osoba niesamodzielną

Płeć

□  Kobieta

□  Mężczyzna

Wiek (lata skończone)

Numer telefonu i/lub adres e-mail

Niepełnosprawność

Czy jest Pan/Pani osobą niepełnosprawną?

□  Tak, jestem osobą niepełnosprawną i załączam orzeczenie                        o niepełnosprawności w stopniu:

□        lekkim

□        umiarkowanym

□        znacznym

□  Nie jestem osobą niepełnosprawną

Program Operacyjny Pomoc Żywnościowa     (PO PŻ)

Czy korzysta Pan/i z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020? 

□  Tak, korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020  i załączam oświadczenie z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą

□  Nie, nie korzystam z Programu OperacyjnegoPomoc Żywnościowa 2014-2020

Osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym (na podstawie Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020)

Proszę zaznaczyć, do której grupy osób zalicza się Pan/Pani (można zaznaczyć więcej niż jedną kategorię wykluczenia)

□        osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

□        osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; 

□        osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;

□        osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2014 r. poz. 382, z późn. zm.);

□        osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.);

□        osoby z niepełnosprawnością– osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020;

□         rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;

□        osoby, dla których ustalono III profil pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645, z późn. zm.);

□        osoby niesamodzielne;

□        osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020;

□        osoby odbywające kary pozbawienia wolności;

□        osoby korzystające z PO PŻ.

Kryterium dochodowe

(weryfikowane na podstawie wywiadu środowiskowego)

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź (jeśli dotyczy)

□ Mój dochód nie przekracza 951,00 zł (150% właściwego kryterium dochodowego) – w przypadku osoby samotnie gospodarujacej, której dochód nie przekracza  kwoty 634,00 złotych (kryterium dochodowe osoby samotnie gospodarującej)

□ Mój dochód  nie przekracza 771,00 zł (150 % właściwego kryterium dochodowego) w przypadku osób w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 514,00 zł (kryterium dochodowe na osobę w rodzinie)

Osoba samotna

(weryfikowane na podstawie wywiadu środowiskowego)

Czy jest Pan/i osobą samotną?

□   Tak

□  Nie

Udział w innym projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego

Czy aktualnie bierze Pan/i udział w innym projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego?

□ Tak

□ Nie